Det er mange klinikere som i sin tilnærming til behandling av tvangslidelser legger til grunn forskning som vil vise til at best behandling består av en kombinasjon av medikamentell og kognitiv terapi, se f.eks. Foengy 2006, What Works for Whom?
Kognitivt perspektiv – symptomer
Kognitiv teori forstår tvangslidelser (heretter omtalt som OCD) som et kognitivt, tankemessig problem. I kognitiv atferdsterapi er det nesten ensidig fokus på behandling av symptomer, og det er liten interesse for underliggende årsaker til angsten som leder til OCD (obsessive compulsive disorder). Nyere versjoner av kognitiv terapi, f.eks. mentaliseringsbasert terapi, forsøker å gå mer i dybden på årsaker som opprettholder symptomer, men det dreier seg stort sett om mentale prosesser og ikke følelsesprosesser.
Som det er med mange medisinske tilstander, er det ganske sannsynlig at sykdommen kommer tilbake igjen og igjen dersom man bare behandler symptomer og ikke selve årsaken til sykdommen. Det ser man mange eksempler på i klinisk praksis. Barn og unge med angsttilstander (ink. OCD) henvises flere ganger for samme grunn, selv etter ”vellykket” behandling etter den kognitive standardmodellen.
Konseptene Atferdseksperimenter, også kalt Respons, Prevensjon og Eksponering, bygger på ideen at om man gjennom trening klarer å tåle ubehag og unngå å gjennomføre tvangstanker og/eller handlinger, så vil man oppleve at angsten går ned selv om man ikke har gjennomført tankene og handlingene. Da vil man innse at tvangstankene og handlingene egentlig ikke har noen funksjon og er unødvendige, og man vil slutte med dem. I de tilfellene man får til et godt resultat, kan det da virke som om behandlingen har vært vellykket, fordi der og da har symptomene blitt mindre plagsomme og pasienten synes å være bedre i stand til å kontrollere eller tolerere angsten.
Problemet er at så lenge man ikke har funnet frem til, og behandlet årsaken til den underliggende angsten, så vil symptomene ganske sannsynlig komme tilbake etter en tid, enten i samme form, eller i form av andre angsttilstander. Pasienter med OCD kan f.eks. komme tilbake med generalisert angst, panikkangst eller sosial angst.
Medikamentell behandling er også en symptombehandling. Den behandler ikke lidelsen og effekten vil falle bort når medisineringen avsluttes.
Kjennetegn ved OCD
Et kjent kjennetegn ved OCD er en indre uro eller bekymring som blir svakere eller borte når tvangstanken og/eller handlingen gjennomføres. Tvangstanken/handlingen synes å vende fokus på noe helt annet og dermed distraherer fra det som opprinnelig forårsaker angsten og som vekker ubehaget. Dersom tvangshandlingene forstyrres eller avbrytes av omgivelsene, vil man som regel oppleve at angsten øker betydelig, og det kan til og med medføre voldsomme reaksjoner mot omgivelsene i form av sinne og aggresjon. Dette illustrerer forholdet mellom OCD og angst som underliggende årsak. Tvangstanker- og handlinger fungerer som en strategi som distraherer fra angsten. Opplevelsen av at tvangen demper angsten gjør at symptomene opprettholdes. Tvangstankene- og handlingenes funksjon er tilsynelatende å redusere angsten, men egentlig sørger de for at angsten lever videre.
Psykodynamisk perspektiv – årsaker
Det er typisk å tenke at det er barnet og den unge med OCD som er syk. Ut fra et psykodynamisk perspektiv utløses angst som resultat av indre følelseskonflikter, gjerne oppstått tilbake i tid. Disse følelseskonfliktene er rimelig ofte knyttet til relasjonelle erfaringer med primære omsorgspersoner. Dette gjør at OCD hos barn og unge i mange tilfeller er symptom på sykdom hos familien og ikke barnet eller den unge.
Tvangstanker- og (spesielt) handlinger kan forstås som forsvarsstrategier som holder angsten (og de vanskelige følelsene som forårsaker angsten) unna. I behandling en av OCD bør derfor symptomene, på samme måte som i arbeid med forsvarsstrategier, utfordres og blokkeres. Hovedfokus bør være på å behandle angsten gjennom å utforske og bearbeide de underliggende følelsesmessige og relasjonelle konfliktene.
Eksempler
Jente 16 år, Blandet OCD, mest tanker.
Utredningen gir tidlig mistake om at OCDen henger sammen med relasjoner og psykologiske prosesser innad i familien. Rapportering fra jenta og samtaler med foreldre avdekker at det ikke finnes noe språk for følelser i familien, og at det aldri har vært åpning for å vise eller få aksept for vanskelige følelser. Konflikter dyses ned og ignoreres. Følelser som sinne og skuffelse rettet mot foreldre skaper indre konflikter fordi barnet samtidig har en iboende kjærlighet for sine foreldre, og ikke minst er avhengig av dem både fysisk og emosjonelt. Følelseskonflikter medfører mye ubehag og utløser angst som er vanskelig å tåle. Barnet utvikler over tid (ubevisste) strategier for å forsvare seg, og dempe angsten. Strategiene i noen tilfeller som dette, viser seg i form av OCD symptomer.
Når ungdommen gjennom familieterapi og individuell terapi får hjelp til å identifisere og bearbeide relasjonelle temaer og egne følelseskonflikter, forsvinner OCD symptomene.
Gutt 13 år, blandet OCD, mest handlinger.
Historikk med både eksternaliserende (atferdsproblemer) og internaliserende (depresjon, angst), alvorlig OCD siste 2 år. I utredningen kommer det fram at foreldre krangler svært mye, og at gutten ofte er vitne til dette. Konflikt mellom foreldrene har preget familien i nesten hele oppveksten. OCD symptomene (bl.a. manisk rydding, svært rigide rutiner i daglige aktiviteter, samlemani etc.) tydelig forverret i perioder med høyt konfliktnivå hos foreldre, noe som ga tydelig mistanke om sammenheng mellom OCDen, og foreldrenes krangling og det psykiske klimaet hjemme. Selv om foreldrene selv syntes å være klar over denne sammenhengen, definerte de OCDen som guttens sykdom, og ønsket at gutten skulle behandles, ikke familien.
Tanker og følelser
Foreldre til barn med OCD kan selv ofte ha hatt like erfaringer i egen oppvekst og med egne foreldre, og strever med egen angst. De kan ha utviklet sine egne forsvarsstrategier, som bidrar til å opprettholde de dysfunksjonelle mønstrene som vedlikeholder og forsterker vanskene hos den som blir bærer av symptomene, dvs. barnet. Til tross for at foreldrene i det siste eksempelet forstod at deres krangling klart hadde effekt på hvordan gutten hadde det, og at han ofte var lei seg og redd p.g.a. konflikten mellom dem, hindret deres egne forsvarsmekanismer dem, i form av bagatellisering, fornektelse og projeksjon, i genuint å ta innover seg at deres atferd også var med på å opprettholde de spesifikke tvangshandlingene. Tvangshandlingene ble guttens (ubevisste) strategi for å håndtere følelser som var for ubehagelige til å tåles, og som det ikke var mulig (eller trygt) å kommunisere med foreldrene på annen måte enn gjennom OCDen.
Guttens OCD symptomer forsvant gradvis etter at familien gjennom foreldreveiledning og familieterapi fikk hjelp til å finne gode løsninger på problemer som førte til evig konflikt i familien, og til å lære å kommunisere følelser på en åpen og trygg måte.
Målet i kognitiv terapi er at pasienten i behandlingen mentalt innser og oppleve at tvangstanker- og handlinger er unødvendige, og at angsten kan kontrolleres uten tvangstanker og handlinger. Som nevnt kan denne tilnærmingen virke mot de konkrete symptomene i det aktuelle tilfellet, og i beste fall mot et tilbakefall i samme form, dvs. OCD. Så lenge den underliggende årsaken til angsten ikke er behandlet, vil angsten sannsynligvis vise seg igjen, også i andre former hvor tidligere behandlingsepisode sjelden viser seg å ha overføringsverdi.
Målet i psykodynamisk terapi er å behandle underliggende emosjonelle og relasjonelle konflikter, og dermed eliminere årsaken til angsten og minske muligheten for at den skal komme tilbake.
Fra redaksjonen. Profilert Barn og unges psykiske helse, Innsikt. Photo by Jessica Lewis, https://unsplash.com/.
Kasra Kashani bidrar fast til denne spalten. Se flere innlegg under Mer fra forfatter. Vil du D1 skal ta opp et emne eller vil du skrive et innlegg? Send innspill / innlegg til eller til , eller registrer deg og publiser helt selv! Debatt1.no/kom-i-gang-med-debatt1/
Velkommen!
