For nye lesere.
Innlegget ble først publisert på Kritiskjussblogg og er skrevet av Elin Saga Kjørholt, Marit Lomundal Sæther og Ingrid Egeland Thorsnes. Etter forespørsel har jeg fått tillatelse til å republisere innlegget her på Debatt1 og innlegget er tidligere publisert på D1.
Menneskerettigheter i sykehjem
I dette innlegget ser vi nærmere på hvilken merverdi menneskerettighetene kan ha ved driften av norske sykehjem, både som grunnleggende etiske utgangspunkter, og som rettslig bindende skranker. Innlegget er delvis basert på rapporten Menneskerettigheter i norske sykehjem, utarbeidet av artikkelforfatterne på vegne av daværende Nasjonal institusjon for menneskerettigheter ved Universitet i Oslo.[1]
Vi vil beskrive menneskerettighetenes betydning for nivået på helsetjenester, i hvilken grad pasienten får bestemme over sitt eget hverdagsliv og bruk av tvang under utøvelse av omsorg. Selv om innlegget er avgrenset til situasjonen i sykehjem vil mange av problemstillingene også gjøre seg gjeldende ved utøvelse av hjemmebaserte tjenester.
Menneskerettighetene som rettslige normer og verdigrunnlag
Menneskerettighetene er regler som setter grenser for hvilke inngrep staten kan gjøre mot det enkelte menneske, samtidig som de sier noe om hvilke grunnleggende tjenester staten er forpliktet til å tilby.
Menneskerettighetene er rettslig bindende for norske myndigheter, og kommer til uttrykk i avtaler som Norge har sluttet seg til gjennom FN og Europarådet. Særlig viktige er Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK), FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter (SP) og FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK). Alle disse konvensjonene er gjort til norsk lov gjennom menneskerettighetsloven. Loven bestemmer at konvensjonene går foran norsk lov ved motstrid, noe som betyr at konvensjonene er en sterk rettskilde i norsk rett. I 2014 fikk vi også en egen menneskerettighetskatalog i den norske Grunnloven.
Menneskerettighetenes kjerne er ideen om menneskers medfødte frihet og likeverd. I dette ligger at ethvert menneske, uavhengig av for eksempel kjønn, alder, funksjonsevne og etnisitet, har en iboende og ukrenkelig verdi. Dette er et grunnleggende syn i norsk helselovgivning, og kommer til uttrykk i en rekke sentrale bestemmelser. At verdisynet kommer til uttrykk i lovverket, er imidlertid ikke tilstrekkelig til at det får reelle konsekvenser i utøvelsen av helsetjenestene. Særlig i større institusjoner og systemer, der andre faktorer som økonomi, effektivitet og lønnsomhet blir tillagt stor vekt, kan det være fare for at enkeltmenneskets verdi må vike for det større bildet. Like viktig som lovfesting av disse verdiene er det derfor at den enkelte tjenesteyter, og ikke minst enhetsledere og ledelse på kommunalt nivå, har et bevisst forhold til menneskets iboende verdighet ved utforming av omsorgstilbudet i kommunen.
Menneskerettighetene legger ikke konkrete føringer på hvordan staten i praksis organiserer tjenestetilbudet. Menneskerettighetene setter imidlertid grenser for inngrep i personlig integritet ved utøvelse av omsorg i institusjon, og krav til kvalitet i helsetjenestene som ytes. Til dette kommer at blant annet personer som bor i institusjon menneskerettslig anses som en sårbar gruppe. Det innebærer at staten må vie denne gruppen særlig oppmerksomhet for å sikre at gruppens menneskerettigheter blir ivaretatt.
I det videre vil vi se mer konkret på retten til helse og pasientens rett til personlig integritet, før vi avslutningsvis gir noen anbefalinger for veien videre.
Retten til helsetjenester
Retten til forsvarlige helse- og omsorgstjenester fremgår av FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12. For å virkeliggjøre denne rettigheten skal staten blant annet sikre alle legebehandling og pleie under sykdom.
Retten til helse innebærer at staten skal sikre den enkeltes rett til høyest oppnåelig helsestandard. Norske myndigheter er på denne måten forpliktet til å iverksette konkrete tiltak for at enhver skal få oppfylt denne rettigheten. I det følgende ser vi nærmere på hva som ligger i retten til helse.
Retten til helse skal oppfylles ved tilgang til forsvarlige helsetjenester. Dette innebærer blant annet tilgang til tilrettelagte helsetjenester som blir gitt til rett tid, for eksempel legetjenester, gode sanitære forhold, passende bolig og tilstrekkelig og næringsrik mat. Det kreves at helsetjenestene er tilgjengelige i praksis, slik at alle får lik mulighet til å oppnå den høyest mulige helsestandard.
Helsepersonell ved norske sykehjem rapporterer at de i enkelte tilfeller har unnlatt å skifte på pasienter som har behov for det, forsømt munnstell, forsinket pleie lenger enn nødvendig og utført eller observert inadekvat behandling av sår og skader.[2] Flere studier viser at mellom 35 og 60 prosent av beboere i sykehjem er underernærte eller i risiko for å utvikle underernæring.[3] I tillegg er det avdekket systemiske feil som mangelfull legemiddelhåndtering, bruk av uhensiktsmessige legemidler og manglende rutiner for vurdering av ernæringsstatus og tiltak mot underernæring. Både enkelthendelser og systemfeil kan være i strid med retten til helse.
Tjenestene som utføres i sykehjem skal være medisinsk forsvarlige, av god kvalitet, tilstrekkelig omfang og tilpasset mottakeren.[4] Medisinsk personell og andre helsearbeidere skal ha nødvendig utdanning, ferdigheter og etiske retningslinjer, inkludert opplæring i menneskerettigheter. Staten skal sikre tilstrekkelig bemanning, systemer for geriatrisk behandling samt opplæring og bevissthet om demens blant leger og helsepersonell.
Retten til helsetjenester skal oppfylles uten krenkelser av individet. Blant annet gir bestemmelsen en rett til å kontrollere egen kropp og helse, vern mot mishandling og rett til å være fri fra medisinsk og eksperimentell behandling uten samtykke. Det innebærer at staten må avstå fra å gripe inn i individers helsesituasjon slik at det påfører dem helseskade eller ved å nekte tilgang til helsetjenester. Dette aspektet av retten til helse henger nært sammen med integritetsvernet som blir behandlet nedenfor.
Retten til personlig integritet
Retten til personlig integritet fremgår av FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter artikkel 17 og Den europeiske menneskerettighetskonvensjonens artikkel 8. Bestemmelsene omfatter både fysisk og psykisk integritet. Vernet av den personlige integriteten er også fastsatt i Grunnlovens § 102. Dette betyr at personlig integritet har et særlig sterkt vern i norsk rett.
Det er en grunnleggende frihet å kunne bestemme over seg selv og sin egen kropp. Alle tiltak mot en persons vilje er å anse som inngrep i den enkeltes personlige integritet og kan betegnes som tvang. Omsorg kan også være tvang, for eksempel tvangsmating eller sårstell mot pasientens vilje.
Den personlige integriteten er helt vesentlig for den enkeltes menneskeverd, og menneskerettighetene setter derfor strenge krav til inngrep.
Menneskerettighetene setter tre vilkår for bruk av tvang.[5] For det første skal inngrepet ha hjemmel i norsk lov. Dette er fordi så alvorlige inngrep kun skal kunne besluttes av lovgiver, og at det skal være forutsigbart for den enkelte når tvang kan benyttes. For det andre skal inngrepet ha et legitimt formål. Helse og moral kan være legitime formål. For det tredje skal inngrepet være nødvendig. Dette innebærer at mindre inngripende midler skal være prøvd først, og at det skal foretas en avveining av behovet for tvang opp mot hvor inngripende tiltaket er for pasienten.
Lovhjemmelen for inngrep overfor beboere i sykehjem finnes i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Pasientens rettigheter er godt innarbeidet i denne. I tillegg har den samlede helselovgivningen en rekke bestemmelser som gir pasienten rett til stor grad av selvbestemmelse og rett til medvirkning.
Likevel viser undersøkelser at praksis i norske sykehjem er preget av at brukerne i svært liten grad får medvirke i avgjørelser om egen hverdag, at brukernes rett til selvbestemmelse respekteres i altfor liten grad og at eldre i utstrakt grad utsettes for ulovlig tvang.[6] Hvorfor er det slik?
Helsetilsynet har avdekket utstrakt bruk av tvang i strid med regelverket.[7] Den ulovlige tvangen skyldtes blant annet at mange ansatte var usikre på reglene om tvungen helsehjelp i lovens kapittel 4A, for eksempel hva begrepet tvang innebærer. Tilsynet avdekket også store mangler i kommunenes styring og kontroll med bruk av tvang i sykehjem.
Etter norsk lov skal tvang kun benyttes av hensyn til pasienten selv. Undersøkelser viser imidlertid at tvang også utføres på bakgrunn av andre hensyn. Dette kan være tvang av hensyn til andre pasienter eller at mangel på ressurser gjør at man ikke forsøker andre, mindre inngripende, tiltak først.[8] I tillegg er bruk av tvang ofte dårlig dokumentert, noe som gjør det vanskelig å føre kontroll med om tvang faktisk var nødvendig.[9]
Grensen for hva som kan anses som nødvendig tvang under utøvelse av omsorg er også diskutert av Høyesterett, hvor det ble satt strenge grenser for hvor mye sårstell et sykehjem kunne pålegge en pasient av hensyn til ham selv, personalet og andre pasienter.[10] Til tross for et klart regelverk viser en rekke tilsyn og undersøkelser utbredt bruk av tvang som er svært inngripende for den enkelte pasient, og som i en del tilfeller vil være i strid med retten til å kontrollere egen kropp og helse.
Veien videre
Gjennomgangen over viser at norske myndigheter er på kant med menneskerettighetene både når det gjelder retten til helse og retten til personlig integritet. Eksempler som tvangsbruk i strid med det norske regelverket, tilfeller hvor beboere ikke får nok mat eller blir ignorert, samt systemfeil som kan medføre menneskerettighetsbrudd, er ikke forenelig med retten til forsvarlige helse- og omsorgstjenester.
Ansvarlige myndigheter må derfor iverksette konkrete tiltak for å sikre at sykehjemsbeboere får oppfylt sine menneskerettigheter. Endringene bør etter vårt syn ta utgangspunkt i menneskerettslige standarder – ikke bare som rettslig bindende skranker, men også som grunnleggende etiske normer. Forståelsen av enkeltmennesket som innehaver av et grunnleggende sett med ukrenkelige rettigheter vil etter vår mening kunne fungere som et godt etisk fundament i endringsarbeidet.
Utstrakt bruk av tvang og lav grad av selvbestemmelse i norske sykehjem er allerede dokumentert, blant annet gjennom Helsetilsynets rapporter. Det er derfor grunnlag for å iverksette tiltak allerede nå. Det er ingen grunn til å vente med tiltak som vi vet virker, som styrking av kompetanse, en forsvarlig ressurssituasjon og effektiv kontroll. I det følgende vil vi beskrive disse tre tiltakene mer konkret.
Det er et stort behov for at det settes i verk konkrete tiltak for å sikre økt kunnskap og forståelse for pasientens lovfestede rettigheter. Manglende kompetanse blir gjennomgående løftet frem som en utfordring i norske sykehjem. For a? beskytte beboere i sykehjem mot overgrep og integritetskrenkelser, samt sikre at retten til en forsvarlig helsestandard, må myndighetene søre for at det til enhver tid finnes tilstrekkelige personalressurser med kompetanse til a? vurdere lovligheten og skadevirkningene av sine handlinger.
Kommunene må stille konkrete kompetansekrav til den enkelte helsearbeider, herunder både menneskerettslig og helsefaglig kunnskap. I tillegg må kompetansen utvikles og oppdateres. Helse- og omsorgsdepartementet bør innføre lovpålagte kurs for å sikre et minimum av menneskerettslig kompetanse.
Det er viktig å understreke at selv om omsorg og helsetjenester utøves av den enkelte helsearbeider, kan ledelse og andre ansvarlige myndigheter ikke fraskrives ansvar for manglende oppfyllelse av den enkeltes grunnleggende menneskerettigheter. Kommunen må sammen med sykehjemsledelsen iverksette tiltak for å øke bevisstheten til de ansatte om tvangsbruk. Dette bør skje ved kursing, men også ved regelmessige møter og diskusjoner i den enkelte institusjon.
Samtidig må de ansatte gis anledning til å bruke sin kompetanse i hverdagen. Mange rapporterer om for lav bemanning og dermed for lite tid til å gjøre en forsvarlig jobb. For å oppnå forsvarlig helsehjelp må både sentrale og lokale myndigheter ta ansvar for å sikre nødvendige personalressurser.
I tillegg til økt kompetanse og tilstrekkelige ressurser, må det sikres effektiv kontroll med forholdene i sykehjem. Etter vårt syn er det behov for en styrking av de eksisterende kontrollordningene. For å sikre at staten respekterer den enkeltes rettigheter setter menneskerettighetene krav til en effektiv kontroll med at rettighetene blir fulgt i praksis. Dette innebærer blant annet krav til et velfungerende tilsyns- og klagesystem.
Norske pasientrettigheter sikrer både klagerett, utstrakt grad av internkontroll og tilsyn gjennom Helsetilsynet, Fylkesmannen og Fylkeslegen. Imidlertid viser praksis at det fremsettes fa? klager om situasjonen i sykehjem. Helse- og omsorgsdepartementet bør derfor se på muligheten for å etablere et uavhengig organ som kan ta i mot og behandle klager på forholdene i sykehjem. Det er også usikkert om dagens tilsynsvirksomhet fører til en reel bedring av situasjonen for beboerne. Departementet bør derfor gjennomgå de eksisterende tilsynsordningene for å vurdere om de faktisk fungerer etter forutsetningene.
Selv om det i dag gjennomføres tilsyn i norske sykehjem, viser en rekke rapporter og undersøkelser at de samme utfordringene vedvarer over tid.[11] Det er uakseptabelt. Det er også grunn til å se med skepsis på metoden som i dag brukes når tilsyn gjennomføres. Har tilsynene i tilstrekkelig grad førstehåndsinformasjon fra sykehjemsbeboere og pårørende? Helse – og omsorgsdepartementet bør stille som minstekrav til tilsynsvirksomheten at det innhentes informasjon fra de som berøres direkte. Negative funn fra tilsyn må også følges opp i praksis. Det er på høy tid å vurdere om det foreligger tilstrekkelige sanksjonsmuligheter når institusjoner bryter loven. Vi mener det er naturlig å se på muligheten for at tilsynene får myndighet til å bøtelegge kommuner som begår lovbrudd. Dette vil særlig være aktuelt ved grove lovbrudd som ulovlig utøvelse av tvang, og ved gjentatte lovbrudd hvor kommunen ikke iverksetter tilstrekkelige tiltak for å utbedre situasjonen.
En annen utfordring med kontrollsystemet på sykehjemsfeltet er at svært fa? saker om forholdene i sykehjem prøves i rettssystemet. Det gis ikke fri rettshjelp for å prøve om et sykehjem har brutt loven. På enkelte saksfelter, for eksempel ved ulovlig tvangsbruk, er det svært problematisk. Helse- og omsorgsdepartementet bør derfor initiere en lovendring slik at alle sykehjemsbeboere – også de som ikke har råd til å ta en sak inn for retten – får anledning til å få en rettslig prøving av utført tvang og kvalitet på helsetjenestene de mottar. En slik mulighet har ikke bare stor betydning for den enkelte, men vil også bidra til å dra opp grensene for hva som er lovlig og ulovlig tvangsbruk.
Vi mener flere av disse tiltakene bør iverksettes snarest for å sikre at menneskerettighetene overholdes i norske sykehjem. Det må arbeides med ansvarliggjøring av både helsepersonell, ledelsen i sykehjemmene, kommunal ledelse og statlige myndigheter. Dersom man skal se en reell bedring i menneskerettighetssituasjonen i sykehjem, må det forankres hos og prioriteres av kommunale og statlige myndigheter. Det er et særskilt behov for å øke helsearbeideres kompetanse og forståelse for sykehjemsbeboeres rettigheter, spesielt når det gjelder grensen for bruk av tvang. Videre behøves mer ressurser, blant annet til styrket bemanning med relevant kompetanse for å forhindre menneskerettighetsbrudd. Til slutt er det sentralt å styrke ordningene for kontroll med – og overprøving av – forholdene i sykehjem.
Kilderhenvisninger.
[1] Temarapporten fra Nasjonal institusjon for menneskerettigheter – Menneskerettigheter i norske sykehjem – finnes her: http://www.jus.uio.no/smr/om/aktuelt/arrangementer/2015/mr-sykehjem.pdf
[2] Malmedal, Wenche, Inadequate Care, Abuse and Neglect in Norwegian Nursing Homes (2013), doktoravhandling fra Institutt for sosialt arbeid og helsevitenskap, NTNU, basert på spørreundersøkelser blant ansatte i sykehjem.
[3] Se Sortland, Kjersti; Gjerlaug, Anne Katrine; Harviken, Gunn, Vektdokumentasjon, kroppsmasseindeks, måltidsfrekvens og nattefaste blant eldre sykehjemsbeboere – en pilotstudie, Vård i Norden 33(1), 2013 og Eide, Helene Dahl; Auker, Carine; Iversen, Per Ole, Nutritional status and duration of overnight fast among elderly residents in municipal nursing homes in Oslo, Vård i Norden 33(1), 2013.
[4] Hva som ligger bestemmelsene i ØSK er spesifisert av ØSK-komiteen. ØSK-komiteens generelle kommentar nr. 14 er spesielt sentral for ØSK artikkel 12 om retten til helse.
[5] Vilkårene for inngrep i den personlige integriteten er klarest definert i EMK artikkel 8 annet ledd.
[6] Menneskerettigheter i norske sykehjem, Nasjonal institusjon for menneskerettigheter 2015.
[7] Helsetilsynets rapport 5/2013.
[8] Pedersen, Hem, Gjerberg og Førde, Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning, Tidsskrift for den norske legeforening nr. 18 2013.
[9] Kirkevold, Bruk av tvang i sykehjem, Tidsskrift for den norske legeforening nr. 10 2005.
[10] ”Sårstelldommen” fra Høyesterett, Rt. 2010 s. 612.
[11] Menneskerettigheter i norske sykehjem, Nasjonal institusjon for menneskerettigheter 2015, s. 36.
Profilert Politikk og samfunn, Hot spot. Først publisert på D1 april `17. Bildet er hentet fra https://commons.wikimedia.org/.
Innlegget ble publisert på https://kritiskjussblogg.wordpress.com/2017/03/03/menneskerettigheter-i-sykehjem/ den 3. mars 2017 og første gang på D1 den 4.4. Vi takker Hanne Hareide Skårberg i Rettspolitisk forening spesielt, for å ha innhentet tillatelse fra artikkelforfatterne for publisering her.
