I dette innlegget vil jeg følge opp tidligere innlegg om UM og psykiske vansker hos barn og unge med å drøfte Ungdomsutviklingsmodellen (UM) ifm. Kasusformulering, og kort nevne en konkret tilstand, angst, som eksempel.
Kasusformulering kan være lite kjent begrep for ikke-klinikere. Den er rett og slett en grundig måte å systematisere informasjon på. Den organiserer faktorer i individets liv som menes er viktig å utforske, for å få en best mulig forståelse av ”problemet”, f.eks. angsten eller depresjonen.
Formålet med drøftingen her er ikke å foreslå at tilnærminger som bygger på UM er best i behandlingen av psykiske vansker hos barn og unge. UM representerer etter min mening en tilnærming som både kan fungere som et overordnet fokus/overblikk i behandling, og som en mer konkret del av utredning, f.eks. ifm. Kasusformulering. Den er på ingen måte gjensidig ekskluderende til tradisjonell eller mainstream-behandling. Den har imidlertid potensiale til å gi en bedre forståelse av de psykiske vanskene, og bidra til en mer vedvarende og langsiktig behandlingseffekt. Den innebærer fokus både på kontekstuelle faktorer i omgivelsene som bidrar til å opprettholde/forsterke vanskene, og individuelle faktorer herunder endring/utvikling av egenskaper og ferdigheter hos ungdommene (utviklingsoppgaver) som både kan motvirke vanskene og samtidig forebygge nytt tilbakefall. Det kan sammenliknes med at man lærer noen å svømme, istedenfor å redde dem fra å drukne hver gang de faller i vannet. Istedenfor å fokusere kun på å fjerne symptomene her og nå (og kanskje ved flere nye episoder senere), hjelpes ungdommen å lære/utvikle ferdigheter (mentale, emosjonelle eller sosiale) som både motvirker nåværende vansker/utfordringer, og potensielt forebygger også nye (ev. like sterke/alvorlige) tilbakefall.
Når det gjelder Utviklingsoppgaver, menes det altså oppgaver (eller ferdigheter) som ungdom anses å måtte eller burde fullføre/utvikle, for å være i stand til å møte fremtidens/livets utfordriger på best mulig måte, samt for å få en tilstrekkelig behagelig, lykkelig og trivelig tilværelse. UM og Utviklingsoppgaver drøftes nærmere i senere innlegg. Her vil jeg kort drøfte UM ifm. Kasusformulering som en del av utredningsarbeidet, før jeg avslutter med noen ord om angst som et konkret eksempel.
UM i behandlingsperspektiv representerer først og fremst en tilnærming som retter fokus mot de faktorene i den enkelte ungdommens livssituasjon og tilværelse, som kan ha en beskyttende funksjon, og som direkte eller gjerne indirekte kan motvirke de vanskene ungdommen opplever. UM fremhever behovet for en helhetlig forståelse av vanskene (utredning), og en helhetlig tilnærming til endringsarbeidet (behandling). Det er ikke tilstrekkelig med å få bort symptomene, fordi vanskene/sykdommen vil trolig vise seg igjen på samme/ny måte, så lenge problemets kjerne fortsatt ligger der.
Operasjonalisering av UM gjennom Kasusformulering
Kasusformulering er et godt eksempel på hvordan UM kan anvendes i utredning og klinisk arbeid. Kasusformulering er et verktøy som gjør det mulig å få en bedre oversikt over de faktorene som på ulike nivåer på godt og vondt påvirker ”problemet”, eller de psykiske vanskene hos barnet/ungdommen. Den systematiserer opplysninger i saken, slik at klinikeren får en god oversikt og et helhetlig bilde av vanskene og hva som virker inn. Gjennom denne oversikten, blir det lettere å se sammenhenger og resonnere seg fram til hva/hvilke faktorer som opprettholder, forsterker, eller motvirker de aktuelle ”problemet” (vanskene). Det kan handle om individuelle trekk/egenskaper (f.ek. biologiske/nevrologiske/kognitive), familjære faktorer, eller forhold knyttet til forhold i ungdommenes omgivelser (kontekstuelle, eller sosio-kulturelle). Noen faktorer er stabile og mer eller mindre permanente (arv og disposisjoner, nevrologiske sårbarheter), mens andre er kontekstuelle og situasjonsbestemte.
En god kasusformulering utforsker så mange relevante faktorer som mulig, og gir dermed en bedre forståelse av ”problemet”. En helhetlig forståelse av ”problemet” er en nødvendig betingelse for god behandling.
UM representerer et perspektiv som ivaretar nettopp dette. I utredningen blir det særlig fokus på å utforske de underliggende faktorer som synes å opprettholde ”problemet”. I behandlingen blir fokuset dermed først og fremst på å jobbe med/endre de faktorene som opprettholder/ forsterker, eller motvirker de psykiske vanskene, istedenfor bare å være opptatt av å fjerne her og nå-symptomer.
Implikasjoner for behandling eller tilrettelegging, og hvilket mål og resultat som kan forventes varierer når det gjelder f.eks. nevro(psykologiske) tilstander og utviklingsforstyrrelser, mot mindre komplekse tilstander som angst og depresjon. Hovedfokuset er likevel på de samme faktorene, dvs. på overordnet plan er det like viktig med f.eks. trivsel/glede, motivasjon/agens, sosial og relasjonell kompetanse, tilknytning og omsorg osv., uavhengig av hvilke behandlingsspesifkke mål man har f.eks. for barn og unge med ADHD vs. for barn og unge med spiseforstyrrelse eller depresjon.
I neste avsnitt vil jeg som en innføring kort drøfte UM tilnærmingen ift. en konkret tilstand, nemlig angst.
Angst og sosial angst
Angsttilstander er det nesten umulig å avgrense i et kort avsnitt, og det følgende er derfor kun tenkt som en innføring i tankegangen. Jeg håper imidlertid at det vil generere dialog/kommentarer som kan videreføre temaet.
Angstproblemtaikk utgjør en stor andel av ungdom som strever med psykiske vansker. Særlig relevant for ungdom er sosial angst, som jeg kort tar opp her som det første eksemplet på angsttilstander.
Det er flere tradisjonelle behandlingstilnærminger til angstproblematikk f.eks. Kognitiv atferdsterapi (KAT), og dynamisk- eller analytisk orientert psykoterapi, som representerer to ulike hovedretninger. I ekstremt forenklet utgave representerer KAT et syn som innebærer nesten ensidig fokus på overflate symptomer, og en tilnærming til behandling som har som hovedmål å fjerne symptomene. I KAT legges det også vekt på ”verktøy” for å mestre angsten. Det er ingen utpreget interesse for å forstå angsten.
Dynamisk og analytisk psykoterapi representerer et syn som innebærer fokus på underliggende årsaker til angsten, og en tilnærming til behandling som har som hovedmål å forstå og løse indre emosjonelle konflikter, som ligger i underbevisstheten, og som oppstår bl.a. pga. undertrykte følelser. Det er et utpreget ønske om å forstå angsten, men forklaringen ligger alltid hos individet. Et behandlingsperspektiv som bygger på UM, vil her primært være opptatt av egenskaper, ferdigheter eller opplevelser som kan mangle i ungdommens tilværelse, og som er direkte (eller indirekte) uforenlige med angst.
Utredningens oppgave blir (Kasusformulering), å identifisere slike faktorer som kan fungere som beskyttende -eller risikofaktorer, altså avhengig av om de er tilstede eller ikke hos barnet/ungdommen.
Behandlingens oppgave blir så godt som mulig å tilrettelegge for og/eller fremme/styrke de egenskapene, ferdighetene, mulighetene som barnet/ungdommen trenger for å kunne møte, tåle og mestre angsten, eller motvirke, redusere eller fjerne risikofaktorer som opprettholder eller forsterker angsten. En slik faktor kan være trivsel, eller glede (individuelle- kontekstuelle), en annen selvtillit (individuelle – psykologiske), og enda en annen kan være tilknytningserfaringer (kontekstuelle).
Hvis vi tar selvtillit som eksempel går det igjen hos mange ungdom med sosialangst at de opplever at de har lav selvtillit, men uten å kunne forklare hvorfor. Hos mange av dem ser man ofte ingen ytre eller indre grunner som kan forklare hvorfor de skal streve med lav selvtillit. Disse ungdommene svarer at de tror de ville ha mye mindre angst dersom de hadde bedre selvtillit.
Behandlingen vil invitere ungdommen å være med på en prosess hvor en retter fokuset på å utforske og forstå grunner til den lave selvtilliten, og på å finne gode verktøy og ferdigheter til å styrke og forbedre selvtilliten.
Når det gjelder selvtillit, er det klart at i behandlingen skal det nødvendigvis jobbes med faktorer som f.eks. atomatiserte/negative tanker, eller f.eks. uønsket atferd (unngåelsesatferd, ritualer). Det er ingen motsetning at behandlingen bygger på ulike/flere metodiske tilnærminger. Det viktigste er at hovedfokuset og målet defineres ut fra den helhetlige forståelsen av angsten og det som trengs, for ikke bare å redusere/eliminere angsten denne gangen, men også helst fremme en slags utvikling (bedre selvtillit) hos ungdommen som vil bidra til å forebygge/redusere forekomst av angst i fremtiden. Behandlingen kan godt nytte av andre metoder som f.eks. KAT, eller andre atferdsterapeutiske tilnærminger. På sammen måte kan analytiske metoder anvendes i behandlingen der det er nødvendig å jobbe med emosjonelle faktorer.
Som del av arbeidet med ungdommens selvtillit, vil behandlingen f.eks. jobbe med å forbedre ungdommens mentaliseringsevne, eller deres evne til selv-regulering, dvs. egenskaper og ferdigheter som ligger på en mer overordnet nivå, og som ikke bare hjelper i mestring av angsten, men som også langsiktig kan motvirke de atferdsmessige og kognitive problemene som er forbundet med sosial angst.
Sammenliknet med KAT f.eks., som arbeider med de konkrete negative tankene som er knyttet den unges sosiale angst her og nå, vil arbeid med mentalisering ikke bare motvirke de negative og automatiserte tankene her og nå, men i tillegg gi ungdommen en varig og ”større” ferdighet som både kan bidra til å forebygge fremtidige tilbakefall av sosial angst, men som i tillegg kan være et viktig sosialt og relasjonelt verktøy som ungdommen kan profitere av i nesten alle livets områder.
Sammenliknet med tradisjonell atferdsterapi, som arbeider med å avlære symptomer knyttet til unngåelses- eller trygghetssøkende atferd her og nå, vil arbeid med selvregulering (på sikt selvsagt) ikke bare bidra til å motvirke de negative atferdsmønstre her og nå, men også gi ungdommen forbedret evne til å regulere egne reaksjoner og handlinger, noe som vil ha en mer lansiktig og større gevinst, både relasjonelt og emosjonelt.
Det blir for omfattende for dette innlegget å gå inn i detaljer når det gjelder behandlingsprosessen. Når de sentrale faktorene er identifisert og operasjonalisert, står man i behandlingen (spesielt mht. delmål) selvsagt fritt til å velge metode og tilnærming, avhengig av det som egner seg best for pasienten.
Behandlingsarbeidet i barne- og ungdomspsykiatrien bør bygge på et overordnet ønske om å finne kilden til mistrivsel og manglende glede og motivasjon hos ungdommen.
Det er klart at beskyttende faktorer som trivsel og glede har større betydning for tilstander som angst og depresjon, men er ikke helt irrelevante for alvorligere tilstander som traume, spiseforstyrrelse, også angst-relaterte, atferdsforstyrrelser, PF etc. Overordnet fokus på raskest mulig å fjerne ”overflate”-symptomer ved gamle og nye modeller for å kvantifisere behandling (f.eks. gjennom ”pakker” som det nå heter), er både oppskrift for dårlig behandlingskvalitet, og en svært uheldig måte å måle effektiviteten av behandling på.
I de neste innleggene håper jeg at jeg kan følge opp denne tråden ved å drøfte flere tilstander som depresjon, atferdsforstyrrelse, andre spesifiserte angst-relaterte tilstander som OCD, tilpasningsforstyrrelse, men også mer komplekse tilstander som spiseforstyrrelse, traume, tilknytningsforstyrrelse osv. Jeg håper temaet er interessant nok til å generere dialog og diskusjoner.
I denne spalten kan de som selv opplever angst, sosial angst eller andre psykiske problemer og foreldre, lærere og andre interesserte både fortelle om egne erfaringer, og gjerne stille spørsmål om egne utfordringer eller få tips og konkrete råd fra meg ifm. barn og unges psykiske helse.
Fra redaksjonen. Profilert Barn og unges psykiske helse.
Har du spørsmål eller trenger (gratis) råd fra klinisk pedagog Kasra Kashani, men ikke ønsker å skrive i kommentarfeltet, send en mail til og vi vil sette deg i kontakt med ham.
Vil du skrive et innlegg i denne spalten, registrer deg på Debatt1 og publiser direkte under kategorien Alle artikler og siste innlegg, eller send ditt innlegg til oss.
